肝脾如何相关-胡维勤
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肝脾如何相关-胡维勤 摘要:肝脾相关是指肝脾两大功能系统之间存在着密切关系。肝脏和脾脏无论是在经脉走向、生理功能、病理传变方面都存在着密切的联系。

 肝脾如何相关-胡维勤


 摘要:肝脾相关是指肝脾两大功能系统之间存在着密切关系。肝脏和脾脏无论是在经脉走向、生理功能、病理传变方面都存在着密切的联系。

 

1 对肝脾相关理论渊源的探讨

肝脾之间的相互关系《内经》中已有论述,到了汉金元时期其理论得到了发展,明清时期达到了繁荣阶段。随着现代科学技术的发展和众多学者不断深入扩展研究,肝脾相关理论得到了升华。

1.1 肝脾相关理论渊源于《内经》、《难经》

《内经》、《难经》较早的指出了肝与脾之间有着密切联系。最早关于肝脾关系最直接简明的论述为:“土得木而达”,《素问·宝命全形论》中记载。张志聪注曰:“如土得木而达,此得所胜之气而为制化也。”阐明了土需木疏的原则。《内经》以五行论为指导来讨论五脏之间的关系,指出肝脾在生理上相互影响;在病理上,肝病可传脾、脾病可传肝、肝脾可同时发病。《素问·至真要大论》:“风气大来,木之胜也,土湿受邪,脾病生焉。”《难经·五十六难》说:“肺病传于肝,肝当传脾,脾季夏适王。”首次提出肝病传脾的著名论点。《素问·气交变大论》云:“岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飨泄食减,体重烦冤,肠鸣腹支满。”引文蕴含了肝木乘脾土之理,为肝脾相关论的形成奠定了理论基础。

1.2 肝脾相关理论发展于汉金元时期

汉·张仲景提出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的著名论断,对肝脾不和之证,予以四逆散、大柴胡汤疏肝健脾,为肝脾同治奠定了临床证治基础。 

金元四大家中李东垣则有“木郁达之”的观点,其实质是讨论肝与脾胃之间的密切关系。他指出:“木性动荡轩举,是其本体。今乃郁于地中无所施为,即是木使其性。人身有木郁之证者,当开通之,乃可用吐法以助风木,是木郁达之之义也。”指出脾胃壅实,导致肝气郁阻,肝失条达,犹如木失其本性不能“动荡轩举”,从病机和治法上分析了肝脾之间的相互关系,阐述了木郁达之的基本含义。李氏认为脾胃本虚,肝气乘脾,则可导致肝实脾虚之证,此时若用吐法就会加重肝气横逆之势,使脾胃更虚。 

元代朱丹溪在《丹溪心法》中讨论了郁证发病的病因病机乃气机郁结不得发散,治疗上,予以疏肝理气健脾之法,疗效颇佳。

1.3 肝脾相关理论丰富于明清 

时期明清,诸医家在总结前人经验的同时,对肝脾关系进行了细微的研究,完善了肝脾相关论,指出肝脾两脏生理相关,病理相传;在生理上 “脾土赖肝木之疏达之性,肝木亦靠脾土灌溉而升。”阐述了脾土的运化功能依赖肝之疏泄功能。病理上,肝脾两脏相互传变,肝病可以传脾,脾病也可以传肝,或肝脾相互影响,同时发病,形成肝脾同病之证。如明代张景岳在探讨心身相关论时说:“怒气伤肝,则肝木之气必侵脾土,而胃气受伤。”清代叶天士云:“肝病必犯脾土,是侮其所胜也。”所以在治疗上叶氏也提出:“补脾必以疏肝,疏肝即以补脾也。”

2 肝脾相关理论内涵的研究

肝脾之间的密切关系,不仅仅是两脏之间的关系,更是肝与脾藏象两大系统之间的关系,这两个系统相互配合,维持人体各部分的协调平衡,对人体正常运行起着重要作用。 

2.1 克而互用

肝在五行中属木,脾在五行中属土,依据五行相克规律,可知肝、脾之间的关系是木克土即肝克脾。因此在生理状态下,肝与脾间存在着一种克而互用、相辅相成的关系。肝与脾这种克而互用的关系主要表现在以下两方面:

首先,是肝主疏泄的和脾主运化之间的密切关系,体现在饮食物的消化吸收过程中。脾的运化健旺有赖于肝主疏泄功能的正常。《内经》中提到“土得木而达”。可见肝的疏泄功能正常,则脾胃功能协调平衡,从而有利于饮食物的消化。清·周学海《读医随笔·卷一》有记载:“脾主中央湿土,……其性镇静,……静则易郁,必借木气以疏之,……故脾之用主于动,是木气也。”是说脾乃阴土,性善奎滞,易致郁,必须借助肝的疏泄功能才能避免出现阴凝壅滞之证,进而维持其正常的运化功能。金元时期刘完素在《名医方论·卷一》提到:“肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉。若中气虚,则九地不升,而木因之郁;阴血少,则木无水润,而肝遂以枯。养葵曰:“人知木克土,不知土升木,知言哉!”含义是肝木需要脾土提供的水谷精微之气的滋润和濡养,才能保持升发条达之性及正常的疏泄功能。

其次,肝藏血和脾统血的相互协调关系,见于在血的生成、贮藏及运行等方面。脾气健运,生血有源,肝血充盈,肝有所藏则其性条达舒畅,有助于脾主运化。若脾气亏虚,血液生化无源或脾失统摄,血溢脉外,均可引起肝血不足,从而影响肝脏正常的生理功能。正如清代程文囿《程杏轩医案》所说:“木虽生于水,……无土之处,则无木生,……培其土,则根本坚固,津液上升,布达周流,木欣欣向荣矣。”

2.2 疏运互用,藏统协调

肝主疏泄,脾主运化;肝主藏血,脾主生血统血。肝与脾之间的生理关系,主要表现为疏泄和运化的相互为用、藏血和统血的相互协调。

饮食物的消化吸收:肝主疏泄,调畅气机,协调脾胃,并排泄胆汁与小肠,促进饮食的消化吸收及对精微的吸收和输布功能,脾的运化健旺有赖于肝的疏泄正常,脾气健旺,运化正常,水谷精微充足,气血生化有源,肝气得以濡养而使肝气冲和条达,有利于疏泄功能的发挥。病理上肝脾病变相互影响。若肝失疏泄,气机郁滞,易致脾失健运,形成精神抑郁,胸闷太息,纳呆腹胀,肠鸣泄泻等肝脾不和之侯。脾失健运,也可以影响肝失疏泄,导致“土壅木郁”之证。或因脾虚生湿化热,湿热郁蒸肝胆,胆热液泄,则可形成黄疽。

血液的输布运行:血的正常运行与肝、脾两脏密切相关。肝主藏血,调节血量;脾主生血,统摄血液。脾气健旺,生血有源,统血有权,则肝有所藏;肝血充足,藏泻有度,血量得以正常调节,气血方能运行无阻。

肝脾互相配合,共同维持血液的正常运行。病理情况下,脾气亏虚,则血液生化无源而血虚,或统摄无权而出血,均可导致临床上肝血不足。如果肝不藏血也与脾不统血同时并见,临床称为“藏统失司”。

3 肝脾相关的临床运用

肝脾两脏在病理上相互传变,肝病可传脾,脾病也可传肝,肝脾同时发生病变而成为肝脾同病之证。关于脏病相传的思想《内经》早已明言。《素问·玉机真脏论》曰:“五脏相通,移皆有序;五脏有病,则各传其所盛。”五脏相关学说中肝脾相关是指肝脾两脏在生理上互因互用,病理上相互影响,其在临床中有很大的指导意义即“肝病治脾”,“脾病治肝”。肝脾病变临床上主要表现为:非肝脾同病和肝脾同病两种情况。 

3.1非肝脾同病
 
3.1.1 肝病及脾

《素问·气交变大论》说:“岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飨泄食减,体重烦冤,肠鸣腹支满。”《素问·至真要大论》说:“厥阴之胜……肠鸣飨泄,少腹痛。”张仲景《伤寒论》:“伤寒腹满澹语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾,名日纵,刺期门。”明·张介宾《类经》云:“木强则侮土,故善泄也。”林佩琴《类证治裁》云:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆,为暖,为胀,为呕吐,为暴怒胁痛,皆肝气横决也。”

正常情况下,肝主疏泄与脾主运化相辅相成,共同维持消化系统的平衡协调,如果肝气疏泄太过或肝气郁结气逆犯脾,临床可见肠鸣、腹满泄泻、饮食减少、少腹痛、暖气、腹胀、呕吐、胁痛等症状。要肝脾同治,予以疏肝健脾之法,方剂可选用四逆散或柴胡疏肝散,如果痛泻则用痛泻要方。

3.1.2 脾病及肝

李东垣在《脾胃论》说:“百病皆有脾胃衰而生也。”清代·黄之御在《四圣心源》说:“脾气宜升,……然非脾之气上行,则肝气不升。”意思是说如果邪气犯脾,脾气阻滞,则影响肝之疏泄,脾失健运,不能助肝疏达,必然导致肝气郁结。他在论及“黄疽”时说:“此病机起源于湿土,而成于风木。”缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中则这样论述:“脾家有积滞则郁为黄疽。”可见脾失健运,水湿内停或饮食不节,皆可导致脾胃内蕴湿热,熏蒸肝胆,胆汁外溢发为黄疽。临床常肝脾同调,治以利湿退黄,健脾疏肝治法;方药茵陈篙汤、桅子大黄汤、桅子柏皮汤之属。

3.2 肝脾同病

3.2.1 肝脾气虚证

情志内伤,或久病体弱,或劳逸失调,伤及肝气,导致肝气虚,倘若肝气不足,肝的疏泄功能失常,饮食物不能正常的消化吸收,气血化生无源,日久及脾,则可导致脾气衰败。脾气虚弱日久则及肝,致肝气易衰。

张锡纯在《医学衷中参西录》中说:“人多知肝木过盛,可以克伤脾土,即不能消食;不知肝木过弱,不能疏通脾土,亦不能消食”肝气不足,无力行使对脾的推动作用,致脾气常虚;脾虚失运,则无力消食。肝气亏虚,肝虚及脾,脾气虚弱则运化功能失常,气血化生无源,可见面色萎黄或淡白,少气懒言,腹痛绵绵,喜按,食欲减退,怠倦乏力,形体消瘦,口淡无味,舌淡胖有齿痕,脉缓弱或沉细弱或虚大。同样脾气亏虚及肝,也可导致肝气不足,正如《杂病源流犀烛脾病源流》说:“脾病则各脏受累而病,脾气虚则五脏俱无气所充而虚”。肝脾气虚临床可见以胁胀隐痛,头晕眼花,气短乏力,食少,腹胀,便塘等为常见症的证候。治当益气补肝健脾,药用四君子汤。

3.2.2 肝脾气陷证

肝属木,主升发;脾属土,主升清;所以肝脾之气都具有上升的特点。若脾气亏虚,或素体虚弱,或久泻久痢,或妇女孕产过多,产后失于护理等原因损伤脾气,皆可导致脾气下陷。同样外感邪气,或情志失调,或大病久病,损伤肝气;体虚之人,肺失宣发,无力制约肝气等原因可使肝气下陷。此外肝气下陷和脾气下陷也可相互影响,如清代·黄元御《四圣心源·浮沉大小》中记载:“土弱而不能达木,则木气郁塞,肝病下陷……,木邪横侵,土被其贼,脾不能升。”黄氏在书中指出“肝随脾升”可见肝脾两脏在生理上相关,自然在病理上也会相互传变。肝脾气陷临床可见:脱腹坠胀,便意频数,肛门坠胀甚或脱肛,或子宫下垂,小便数急有下坠感,久泻久痢不止,女子带下异常,月经失调,或崩漏;男子遗精滑泄,或阳痿。治疗升举肝脾法,方用逍遥散随症加减。清代·顾德华在《花韵楼医案》中记载:“肝脾气陷。便后下血。患经数载。近则脱肛。血下无度。小瘦淋痛。寒热时作。舌光起刺。脉形乳数虚弦。情志内伤药力断难奏效者也。所虑秋令肃降。有血从下脱之变。柴胡(三分醋炒)丹皮(一钱五分)归身炭(一钱)炙川柏(七分)生冬术(一钱)黑山桅(一钱)地榆炭(三钱)赤苓(三钱)细生地(三钱)小青皮(五分)’’给予治疗,有升肝,举脾的作用也可以用于本证。”

3.2.3 肝脾血虚证

脾主生血,统摄血液;所以脾为后天之本,气血化生之源。《扁鹊心书·卷上》云:“脾为五脏之母”,张锡纯《医学衷中参西录·论肝病治法》中记载:“五行之土原能包括金木水火四行,人之脾胃属土,其气敷布,亦能包括金木水火诸脏”也就是说,五脏皆有土所生,木植土。大病久病,或劳倦、思虑过度损伤脾气,脾气亏虚,则血液生化无源而血虚,或统摄无权而出血,可直接影响肝藏血和调节血量的功能,均可导致肝血不足,或是肝失疏泄,肝气郁结,影响脾的运化功能,导致血液生成无源,肝无所藏,此外肝不藏血也与脾不统血同时并见,临床称为“藏统失司”则会形成肝脾血虚证,症见头目眩晕,视物模糊,肢体麻木,肌肉搐动,妇女月经不调,量少有血块或崩漏等症。《褚氏遗书·经血篇》曰:“肝脾血弱,补中益气汤为主”这里所说血弱即血虚,所以用补中益气汤健脾益气,补肝养血,来缓和肝脾两脏血虚不足的症状。明·薛立斋在《内科摘要》中说:“加味逍遥散治肝脾血虚,发热,小水不利。”肝脾血虚,日久化火生热,症见烦躁易怒,自汗盗汗,头痛目涩,小便不利等。可用加味逍遥散,以疏肝理脾,和血调经。

3.2.4 肝脾气血俱虚证

脾主运化,为后天之本,气血化生之源;肝藏血,主疏泄,二者相互配合,共同完成水谷的消化及其精气的吸收。不难看出肝脏也参与气血的生成,亦为人体气血化生之源。如《素问》中记载:“肝者,……,以生气血”《圣济经》也说:“肝乃春阳发动之始,万物化生之源”叶天士《临证指南医案》说:“肝体阴而用阳”是说肝脏以血为体,以气为用;肝又为藏血器官,所以说肝脏与人体气血密切相关。脾主运化水谷精微,以生气血,气血的运行依赖与肝的疏泄和脾的固摄功能,如此可知,肝脾在气血的生成和运行方面,起着重要作用。享赋薄弱,后天失养,情志失调,久病耗伤肝脾之气,或是导致肝主疏泄,脾主运化功能失常,饮食物不能正常消化吸收,都可以影响人体气血的生成,日久,则引起肝脾气血俱虚之证。李东垣在《脾胃论》中说:“内伤脾胃,百病由生”肝脾气血俱虚,以头晕眼花,视物模糊,肢体麻木,月经量少,食少,腹胀,便塘,面色萎黄,舌淡脉弱等为常见症的证候。依据肝脾同治,气血并补的原则,治以调肝和脾,益气养血之法,方用八珍汤或补中益气汤合四物汤。如果临床表现以肝脾气虚为主,血虚为辅,治疗则以补气为主佐以,补血养血药。若以肝脾血虚为主,治疗则以补血为主,佐以补气、理气之品。